Formulaire médical

FEMME

ATTENTION: À SIGNER LORS DE L'IMPRESSION DU FORMULAIRE À LA CLINIQUE

Je, soussigné(e), déclare avoir lu, compris, m’être renseigné(e) et avoir répondu à ce questionnaire au meilleur de ma connaissance et m’engage à signaler tout changement de mon état de santé dans le futur.

SIGNATURE : _____________________________________________________ DATE : ____________

(patient ou responsable si enfant de moins de 18 ans)

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses à ce questionnaire et avoir pris les mesures d’usage, le cas échéant.

SIGNATURE DU DENTISTE TRAITANT : _________________________________ DATE : ___________